Leczenie za granicą

W dniu 25 października 2013 roku weszła w życie w Polsce i w całej Unii Europejskiej dyrektywa 2011/24/UE o prawach pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Celem Dyrektywy jest zapewnienie zaufania pacjentów do transgranicznej opieki zdrowotnej, ale także ulepszenie funkcjonowania systemów ochrony zdrowia w całej Europie. Dyrektywa upraszcza zasady dotyczące korzystania z planowego leczenia w innym kraju UE. Jest obok swobody pracy, uczenia się i zamieszkania kolejną ze swobód przyznanych obywatelom państw Unii Europejskiej. Od 25 października 2013 roku Dyrektywa obowiązuje we wszystkich krajach Unii Europejskiej i daje polskim pacjentom następujące prawa:

• możemy leczyć się we wszystkich krajach UE nie tylko w nagłych przypadkach i przynajmniej część kosztów poniesie NFZ, o ile potrzebne nam świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych;
• nie musimy już czekać na leczenie w kolejce do lekarza czy na badania w Polsce, możemy leczyć się we wszystkich krajach UE;
• musimy jednak za to leczenie zapłacić;
• NFZ powinien zwrócić nam koszty leczenia za granicą – ale tylko tyle ile za koszty badań czy zabiegów płaci lecznicom w Polsce;
• nie musimy uzyskiwać zgody NFZ na leczenie za granicą, jeśli leczenie nie wiąże się z pobytem w szpitalu przez przynajmniej jedną noc i jeśli nie występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;
• Minister Zdrowia określa wykaz wysokokosztowych procedur, dla których wymagana jest zgoda NFZ;
• możemy więc bez ograniczeń korzystać z pomocy w innych krajach w przypadku porad specjalistycznych, procedur jednodniowych czy badań diagnostycznych a do tych właśnie świadczeń w Polsce kolejki są najdłuższe i to stanowi narastający i od lat nierozwiązany problem w polskiej ochronie zdrowia;
• musi zostać zapewniony dostęp do informacji dotyczących warunków świadczenia usług zdrowotnych w innych państwach członkowskich UE i zwrotu kosztów leczenia po powrocie. Takich informacji mają udzielać Krajowe Punkty Kontaktowe w każdym z państw członkowskich;
• dyrektywa nie obejmuje przeszczepów tkanek, komórek czy narządów, opieki długoterminowej oraz szczepień ochronnych.

Dyrektywa transgraniczna wdraża zasadę swobody przepływu świadczeń zdrowotnych (do tej pory ograniczoną mechanizmem kontraktowania świadczeń) oraz umożliwia współpłacenie pacjentów za usługi medyczne (do tej pory wybór pacjenta był pomiędzy koniecznością płacenia 100% w prywatnej lub czekania w kolejce na darmową opiekę w publicznej służbie zdrowia). Obecnie pacjent może więc wybrać za granicą odpowiednią dla niego metodę leczenia, z wykorzystaniem optymalnych materiałów (protez, soczewek), a Fundusz zwróci za to leczenie kwotę, którą płaci placówkom medycznym za tego rodzaju procedury w Polsce. Wiąże się to z korzystną dla pacjentów możliwością wyboru oraz poprawy jakości, bezpieczeństwa i dostępności usług zdrowotnych a także z poprawą dostępu do informacji. Dla krajów członkowskich Dyrektywa oznacza lepszą wymianę informacji i współpracę na rzecz zdrowia, lepsze wykorzystanie technologii medycznych i dzielenie się doświadczeniem w opiece nad pacjentami z chorobami rzadkimi.

Szerokie i szybkie korzystanie z leczenia za granicą leży w interesie polskich pacjentów. Warto jednak pamiętać, że Dyrektywa włączyła szereg klauzul ułatwiających rządowi ograniczenie jej stosowania:

• NFZ nie zwróci kosztów procedur nie znajdujących się w polskim koszyku świadczeń;
• na leczenie za granicą, tak samo jak w Polsce, będzie obowiązywał system skierowań, zleceń i zaświadczeń. Skierowanie musi być wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, czyli nie może być wydane przez lekarza praktykującego prywatnie;
• NFZ zwróci nam średnią ważoną kosztów danej procedury wyliczoną dla danego województwa na podstawie danych z kontraktów NFZ ze świadczeniodawcami. Nie ma jednolitych ogólnokrajowych stawek za świadczenia i NFZ indywidualnie negocjuje ceny świadczeń z lecznicami;
• powstała lista świadczeń, które będą refundowane pod warunkiem uzyskania wcześniejszej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ;

Do wniosku o zwrot kosztów dołącza się:

• oryginał rachunku wystawionego przez zagraniczną placówkę medyczną, aptekę albo dostawcę wyrobów medycznych;
• dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w przypadku gdy nie wynika to z rachunku;
• oryginał lub kopię skierowania, zlecenia lub recepty;

W przypadku programów lekowych do wniosku o zwrot kosztów dołącza się zaświadczenie potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego oraz kopię dokumentacji medycznej.

• Roczny budżet na zwrot pacjentom kosztów leczenia za granicą jest ograniczony i określony do 2023 roku. Przekroczenie budżetu w danym roku oznacza, że zwrot środków nastąpi dopiero po uwolnieniu budżetu w kolejnym roku lub latach.

Bez uprzedniej zgody NFZ nie jest możliwe uzyskanie zwrotu kosztów w odniesieniu do następujących świadczeń:

• świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
• leczenia w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych;
• terapii izotopowej;
• teleradioterapii stereotaktycznej;
• teleradioterapii hadronowej wiązką protonów;
• terapii hiperbarycznej;
• wszczepienia pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
• badania genetycznego;
• pozytonowej tomografi emisyjnej;
• badania medycyny nuklearnej;
• tomografii komputerowej;
• rezonansu magnetycznego.

Schemat przepływów pacjentów i płatności w transgranicznej opiece zdrowotnej:

1. Dyrektywa nie obejmuje przeszczepów, opieki długoterminowej oraz szczepień.

2. Nie jest potrzebna zgoda na leczenie niewiążące się z pobytem w szpitalu i użyciem wysokokosztowej infrastruktury i aparatury medycznej.

3. NFZ zwraca tyle, ile za dane świadczenie płaci świadczeniodawcom w Polsce.