Podstawy wiedzy o systemie ochrony zdrowia

W powszechnym obiegu istnieje pojęcie „darmowego leczenia”. Żadne usługi, nie tylko medyczne, nie są „za darmo”. Wszystko kosztuje: sprzęt, leki, budowa lub wynajem pomieszczeń, prąd, woda, transport i przede wszystkim praca ludzka. Większość pieniędzy na te cele pochodzi ze składek zdrowotnych przekazywanych przez obywateli do ZUS. Część - ze środków Ministerstwa Zdrowia i od samorządów – na programy zdrowotne. ZUS przekazuje nasze składki do NFZ, który rozdziela je na poszczególne oddziały wojewódzkie, a te wydają je na zakup świadczeń znajdujących się na liście świadczeń gwarantowanych.

Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane przez NFZ mogą być udzielane zarówno przez podmioty publiczne jak i niepubliczne, a także przez osoby wykonujące zawody medyczne indywidualnie lub w ramach grupowych praktyk. Forma własności świadczeniodawcy nie ma znaczenia - każda placówka medyczna związana umową z NFZ jest zobowiązana traktować pacjentów w jednakowy sposób. NFZ w tzw. procesie kontraktowania świadczeń wybiera te podmioty, które będą udzielały świadczeń finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Przychodnie i szpitale posiadające kontrakt z Funduszem są oznaczone logo NFZ.

Aby skorzystać z leczenia opłacanego przez NFZ trzeba mieć do niego uprawnienia. System ubezpieczeń zdrowotnych przewiduje, że prawo do takich świadczeń mają nie tylko płacący składki na ubezpieczenie zdrowotne ale także osoby korzystające z innych uprawnień. System działa na zasadzie solidaryzmu społecznego - to znaczy, że niezależnie od wysokości wpłacanej składki na ubezpieczenie zdrowotne (czy jest to kilkaset, czy kilkadziesiąt zł miesięcznie), możemy liczyć na taki sam dostęp do leczenia. Wiele osób nie płaci składek: dzieci, studenci, niepracujący małżonkowie, bezrobotni, bezdomni. Rolnicy płacą znacznie mniejsze składki niż reszta społeczeństwa. Składkę zdrowotną za rolników przekazuje do NFZ KRUS. Dla większości ubezpieczonych składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% przychodów. Bardzo często pacjenci wyrażają swoje niezadowolenie w przychodni - „Jak to? Tyle płacę, a nie mogę dostać się do lekarza lub zrobić podstawowych badań.” Na tym polega solidaryzm społeczny – niezależnie od wysokości wpłaty do ZUS lub KRUS, dostęp do leczenia jest taki sam dla wszystkich. Niedawno GUS ogłosił dane za 2012 r. Na leczenie wydaliśmy 75 miliardów zł z publicznych środków. Obywateli jest 38 milionów, czyli na leczenie jednego obywatela wypada niecałe 2 000 zł rocznie. Jeśli ktoś nie choruje, lub choruje mało, może się zastanawiać, co się dzieje z tymi pieniędzmi? Są one przeznaczone na kosztowne leczenie szpitalne chorób innych pacjentów, nie tylko w kraju, ale również za granicą (w oparciu o zgody wydawane przez NFZ na planowe leczenie za granicą). Takie leczenie to często jest wydatek setek tysięcy złotych.

Obecnie funkcjonuje system eWUŚ (elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczenio-biorców), którym posługują się wszystkie rejestracje w placówkach medycznych. Czasem jest tak, że pacjent płaci składki, a system wyświetla na czerwono informację o braku jego uprawnień do bezpłatnego leczenia. Wynika to z niedoskonałości przekazywania informacji pomiędzy ZUS i NFZ. W takiej sytuacji pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń, a jeśli takiego dokumentu nie ma, rejestratorka powinna dać pacjentowi specjalny druk - oświadczenie, którego wypełnienie jest potwierdzeniem uprawnień do bezpłatnych świadczeń. Wyjaśnieniem z ZUS, dlaczego system eWUŚ nie rozpoznaje jego prawa do ubezpieczenia powinien się zająć po wizycie.

Jeśli po pomoc zgłosi się pacjent w stanie zagrożenia życia, nie należy sprawdzać jego uprawnień w systemie eWUŚ, czy czekać aż wypełni oświadczenie o prawie do ubezpieczenia, tylko pilnie udzielić mu pomocy, a wyjaśnianiem jego uprawnień zająć się później. Informacja, że nie należy nam się świadczenie opłacane przez NFZ, ponieważ system eWUŚ wskazuje na brak uprawnień nie jest właściwa. Jeżeli jesteśmy przekonani, że opłacamy składki albo że świadczenie należy się nam z innego tytułu, podpisanie oświadczenia o prawie do świadczeń wystarcza, aby udzielono nam pomocy. Pamiętajmy tylko, że jeżeli oświadczenie okaże się nieprawdziwe, możemy być zobowiązani do zapłaty za udzielone świadczenia (czyli poradę, badania, leki lub zabiegi).

Lekarze znają prawo, które zobowiązuje ich do ratowania życia i zdrowia niezależnie od posiadanych przez pacjenta uprawnień do leczenia. W takich sytuacjach bądźmy razem. Nie dajmy się odsyłać i nie odsyłajmy!

Należy podkreślić, że rodzice albo prawni opiekunowie dzieci do lat 18 lub uczących się do 26. roku życia mają obowiązek zgłoszenia podopiecznych do ubezpieczenia w miejscu pracy. Rodzice bardzo często o tym zapominają, zwłaszcza w przypadku zmiany miejsca pracy. Takie przypadki wychwytuje system eWUŚ: niezgłoszonych ponownie do ZUS 18-latków, niezgłoszonych przez nowego pracodawcę, niepracujących małżonków, którzy pracują dorywczo na umowę-zlecenie, ale także osoby objęte świadczeniem rehabilitacyjnym czy chorobowym, za które składki płaci ZUS. Nazwiska takich pacjentów wyświetlają się na ekranie świadczeniodawcy na czerwono, jako nieubezpieczeni. Według danych Opolskiego Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia może być to nawet 7,5% wszystkich pacjentów weryfikowanych przez system.

Co można zrobić w sytuacji, gdy w rejestracji jesteśmy informowani, że według danych z systemu eWUŚ nie mamy prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych? Powinniśmy napisać oświadczenie, że przysługuje nam prawo do świadczeń i wyjaśnić sprawę w ZUS. Jeśli prawo nam jednak nie przysługuje, świadczeniodawca zwróci się do nas z prośbą o pokrycie kosztów świadczenia.

Osoby bez jakichkolwiek dochodów powinny zgłosić się do urzędu swojej gminy, gdzie otrzymają stosowny dokument uprawniający do bezpłatnego leczenia. Bezrobotni natomiast muszą rejestrować się w urzędach pracy. Bezpłatne leczenie przysługuje również m.in. osobom uzależnionym i z niektórymi chorobami zakaźnymi (np. gruźlicą), ale wyłącznie w zakresie tych schorzeń.